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MIGLIORARE LE CURE PER LA SCIATICA

La sciatica è una condizione che procura molto dolore e disabilità.
E’ caratterizzata da dolore irradiato in una gamba con o senza segni neurologici all’esame fisico [1].
In questo articolo cercheremo una panoramica su come provare a migliorare le cure per la sciatica.

La maggior parte dei pazienti che soffrono di questa condizione ricevono cure conservative (non chirurgiche), mentre i pazienti con segni e sintomi indicativi di una possibile cauda equina hanno bisogno di un invio urgente ad un consulto neurochirurgico. Una minoranza di pazienti (nello specifico quelli con sintomi persistenti nonostante il trattamento conservativo) possono essere candidati ad una chirurgia spinale (disco) [1].

Il management della sciatica sembra essere sub ottimale e la sua gestione è altamente variabile nella pratica clinica

In generale, conosciamo poco circa la diagnosi, l’accuratezza degli interventi diagnostici, la storia naturale e clinica di questa condizione, i fattori prognostici positivi e negativi e l’efficacia della maggior parte degli interventi terapeutici.

Rispetto alla mole di ricerca presente sul LBP non specifico, gli studi che si focalizzano sulla sciatica sono molto scarsi.
In questo studio controllato e randomizzato molto ben fatto, Kika Konstantinou e colleghi hanno valutato l’efficacia, l’appropriatezza e la convenienza di un approccio stratificato alle cure versus il trattamento standard in 476 pazienti con sciatica [2].

I pazienti allocati nel gruppo delle cure stratificate venivano divisi in ulteriori tre gruppi: ai pazienti del gruppo 1, che avevano il minor rischio di sviluppare dolore e disabilità persistente, veniva offerto un breve consulto unito a due sessioni di fisioterapia; ai pazienti del gruppo 2 (rischio medio) venivano offerte 6 sessioni di fisioterapia; i pazienti del gruppo 3 (rischio più alto) venivano inviati in maniera urgente ad eseguire una RM e ad un consulto con uno specialista entro 4 settimane dalla randomizzazione. In base alle precedenti ricerche, che valutavano i trattamenti stratificati secondo il rischio nel LBP non specifico, le aspettative verso questo trial erano elevate [3]. Infatti, l’ipotesi era che un approccio basato su un trattamento individualizzato, fondato su fattori prognostici indagati nello Start Back Tool e con chiari indicatori clinici di referral ad uno specialista del rachide, avrebbe dato migliori outcome comparato all’approccio standard “one-size-fits-all”. Sfortunatamente, non è questo il caso.

Nessuna differenza significativa è stata trovata tra i due gruppi nel tempo di recupero, che era l’outcome principale. Gli outcome secondari, inclusi la funzione fisica, il cambiamento globale percepito, il dolore lombare, il dolore riferito alla gamba e la salute generale non mostravano nessuna differenza significativa a 4 mesi e a 12 mesi. L’approccio alle cure stratificato non risultava essere più conveniente né appropriato comparato agli interventi terapeutici usuali [2].

Gli autori di questo trial chiamato SCOPiC, a nostro avviso, andrebbero applauditi per la loro iniziativa.
I risultati emersi potrebbero risultare frustranti ad una prima analisi, ma allo stesso tempo, dimostrano che c’è ancora molto lavoro nell’identificare i fattori prognostici, analizzare gli interventi terapeutici più appropriati e indagare nuovi trattamenti per le persone che soffrono di sciatica.

Per approfondire e studiare questi aspetti, ci sarà bisogno di studi di coorte con buona numerosità campionaria al fine di testare tutti i potenziali fattori prognostici in una prospettiva bio-psico-sociale.
Un problema consolidato nella diagnosi della sciatica è l’uso di molti sinonimi unito ad un sistema di classificazione e di criteri diagnostici con molteplici variazioni [4].

Ad oggi, non esistendo in letteratura un ampio consenso circa il termine “sciatica”, dovremmo porre molta attenzione riguardo la descrizione dei criteri usati in ciascun studio.

In questo trial SCOPiC, il tempo medio di recupero nel gruppo cure stratificate era 10 settimane (95% CI 6.4-13.6) e 12 settimane (9.4-14.6) nel gruppo cure usuali. Per una persona che prova dolore e disabilità, questo lasso di tempo potrebbe essere considerato un lungo periodo. Ma allo stesso, i risultati di questo studio ci dimostrano che la maggior parte delle persone recupera in un paio di mesi. Inoltre, da sottolineare come un relativamente basso numero di pazienti (13 su 476) abbia ricevuto un intervento di chirurgia spinale.
Tutte queste informazioni andrebbero condivise con i futuri pazienti [2].

Un altro dato molto interessante scovato da questo studio è quello che riguarda un sottogruppo di pazienti con stenosi spinale, nei quali l’approccio basato sulle cure stratificate ha dimostrato risultati migliori rispetto alle cure usuali. Anche se questi risultati sono basati sull’analisi dei dati raccolti in questo specifico sottogruppo (e ciò potrebbe essere frutto del caso), gli studi futuri dovrebbero valutare in maniera più approfondita approcci terapeutici simili in questo sottogruppo di pazienti [2].

Il contenuto delle linee guida per il management della sciatica non cambierà inserendo i risultati di questo studio; mentre le raccomandazioni per il trattamento conservativo (anche nelle persone con sintomi persistenti) ne escono assolutamente rafforzate [1,5]. Inoltre, anche in questo trial si riscontrano minimi e poco importanti effetti dei farmaci comunemente prescritti, inclusa anche la combinazione di più farmaci [6,8]. Nella pratica clinica, più enfasi dovrebbe essere posta sull’educazione del paziente basata sulla rassicurazione data da una prognosi positiva (esclusa la possibilità che il paziente soffra di cauda equina) e sul consiglio di rimanere comunque attivi [2,5]. In futuro, quando avremo informazioni più dettagliate sui possibili indicatori prognostici e su quali possano essere i fattori che modificano il decorso di questo disturbo, saremo in grado di fornire dei trattamenti individualizzati sul singolo paziente.