Dopo la rottura del Legamento Crociato Anteriore è consigliabile l’operazione chirurgica di ricostruzione o il trattamento conservativo?
Un sacco di disinformazione e di falsi proclami sono stati fatti negli ultimi anni su questo interessante topic. Non solo i pazienti hanno le idee poco chiare a riguardo ma gli stessi adetti ai lavori (fisioterapisti in particolare) sembrano essere parecchio confusi.
Una lettura critica delle migliori evidenze disponibili è essenziale se si vuole migliorare la gestione e avere chiaro in che modo intervenire in questo tipo di infortuni.
Partiamo da uno studio molto recente e proviamo a tirare le fila di cosa dice la letteratura scientifica in merito.
STUDIO ACL SNNAP (2022)
Il trial di Beard D e colleghi [1], denominato ACL SNNAP è il terzo RCT che compara la ricostruzione dell’LCA tramite chirurgia con la riabilitazione ed una eventuale (opzionale) ricostruzione ritardata del legamento crociato anteriore.
A differenza degli altri due trial [3,4], l’ACL SNNAP è uno studio pragmatico, eseguito in UK in 29 cliniche ortopediche affiliate al NHS (National Health Service). Lo studio prende in esame quei pazienti con rottura dell’LCA e sintomi di instabilità cronica al ginocchio (a circa 10 anni dall’infortunio) che non hanno mai effettuato riabilitazione [2] post infortunio.
Solamente 100 (63%) dei 160 partecipanti assegnati alla riabilitazione hanno completato la riabilitazione a loro assegnata e 113 (72%) dei 156 partecipanti assegnati alla ricostruzione del legamento crociato si sono sottoposti a chirurgia.
L’età media dei pazienti era 33 anni (SD 10) e il 34% di essi era donna.
I risultati di questo studio indicano che a 18 mesi dalla fine dell’intervento (sia esso chirurgico o riabilitativo) gli outcome migliori (misurati tramite una scala di valutazione denominata KOOS4) si ottengono nel gruppo di pazienti che si è sottoposto a ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore rispetto a chi è stato assegnato al gruppo riabilitazione con chirurgia opzionale ritardata.
A differenza di quanto trovato da questo studio, gli altri due studi KANON e COMPARE suggeriscono, invece, che le persone con rottura acuta del legamento crociato anteriore possano beneficiare di una riabilitazione precoce e ricorrere alla chirurgia qualora la riabilitazione non ristori la normale funzionalità e stabilità del ginocchio.
STUDIO KANON (2010)
Nello specifico, all’interno dello studio denominato KANON erano presenti partecipanti giovani (18-35 anni), attivi (n=121, il 26% erano donne), residenti in Svezia. La scala di valutazione dei risultati era la medesima dell’ ACL SNNAP, la KOOS4.
STUDIO COMPARE (2021)
Lo studio COMPARE includeva 167 partecipanti tra i 18 e i 65 anni (40% donne) residenti nei Paesi Bassi. A differenza degli altri due studi veniva usata una scala di valutazione diversa per valutare i sintomi e la funzione del ginocchio, la IKDC (International Knee Documentation Committee).
Viste le differenze e i punti di contatto tra i tre studi, possiamo trarre diverse considerazioni da utilizzare per informare i nostri pazienti e da utilizzare nella propria pratica clinica.
Come accennato in precedenza lo SNAPP presenta al suo interno pazienti con instabilità di ginocchio a distanza di mesi/anni dall’infortunio dell’LCA e che non hanno mai ricevuto nessuna riabilitazione per il ginocchio infortunato [2].
L’assenza di riabilitazione post infortunio contrasta fortemente con quella che è considerata la “best practice” post infortunio LCA, che include una gestione precoce dell’infortunio e, nel caso sia stata pianificata la chirurgia di ricostruzione del legamento crociato, cominciare la riabilitazione ad interim [6].
L’intervento riabilitativo pianificato in questo studio di 6 sessioni in 3 mesi sembra essere altamente insufficiente per un recupero ottimale del ginocchio e un ritorno con successo al livello di attività pre infortunio.
I dati indicano che, comunque, una bassa percentuale di partecipanti allo studio SNAPP ritornano al livello di attività pre infortunio in entrambi i gruppi: gruppo chirurgia 27 partecipanti (28%), gruppo riabilitazione 21 partecipanti (24%) a 18 mesi dalla randomizzazione.
A differenza del SNAPP, i partecipanti dello studio KANON ricevevano una gestione precoce subito dopo l’infortunio acuto del legamento crociato anteriore, con le persone assegnate al gruppo riabilitazione che venivano sottoposte a 53 sedute (SD 35) di riabilitazione standardizzata e goal-oriented. I due gruppi di trattamento di questo trial avevano risultati assolutamente simili e comparabili a 2 e 5 anni [3,5].
Nel trial COMPARE, i partecipanti con un infortunio acuto al legamento crociato anteriore iniziavano un periodo di riabilitazione supervisionata nei primi 3 mesi post infortunio, ma nessun dettaglio veniva fornito dagli autori circa la durata o la qualità della riabilitazione dopo i 3 mesi iniziali.
Il trial COMPARE trovava piccole differenze nella funzione del ginocchio a favore della ricostruzione chirurgica del legamento crociato a 24 mesi post intervento ma non erano differenze clinicamente significative[4].
I fisioterapisti e tutti i clinici più in generale dovrebbero considerare con molta attenzione la qualità della riabilitazione negli studi che includono pazienti con infortunio LCA, interpretando i risultati con cautela ed informando/educando i pazienti riguardo le migliore opzioni legate alla gestione del loro infortunio.
Ad esempio, il timing di ricostruzione chirurgica, quando viene eseguita in maniera ritardata è un fattore importante da considerare quando si leggono e interpretano i risultati degli studi. Nel COMPARE infatti, il 20% delle persone che avevano optato per la chirurgia ritardata, sono state operate entro 12 mesi dalla prima valutazione in itinere [7].
La ricostruzione chirurgica dell’LCA in questa popolazione esacerbava i sintomi e il dolore al ginocchio e ne limitava la partecipazione alle attività per almeno 6-12 mesi. Questa potrebbe essere la spiegazione per cui nel gruppo assegnato alla fisioterapia, ma che sceglie in seconda battuta la via chirurgica, gli outcome primari sui sintomi, sul dolore e sulla funzione in fase postacuta dopo chirurgia siano peggiori. Ottenere dei follow up a più lungo termine, quando tutti i partecipanti abbiano recuperato dalla fase postacuta dopo chirurgia, potrebbe darci ulteriori informazioni sui risultati del trattamento riabilitativo.
Inoltre, in tutti e tre gli studi, una percentuale di pazienti tra il 39% e il 50% assegnati inizialmente alla riabilitazione optava per la chirurgia in un secondo momento, ossia tra i 18 e i 24 mesi post randomizzazione [2,4].
Benchè i protocolli dei trial forniscano spiegazioni per le quali alcuni pazienti possano scegliere di ricorrere alla chirurgia ritardata, le ragioni di questa scelta variano enormemente da studio a studio.
La più ricorrente sembra essere la forte preferenza personale per la chirurgia, ritenendo probabilmente la riabilitazione troppo time-consuming o noiosa, e arruolandosi nel trail per bypassare la lista d’attesa per la chirurgia [8]. Alla luce di tutto ciò, sottoporsi alla chirurgia ritardata dopo aver eseguito la riabilitazione non necessariamente rappresenterebbe un insuccesso riabilitativo.
Le caratteristiche dei pazienti associate con risultati migliori negli infortuni che coinvolgono il legamento crociato appaiono differenti a seconda di come il singolo individuo viene gestito, se in maniera chirurgica o con la riabilitazione [9,10].
Le esistenti (limitate) ricerche scientifiche ci indicano che una buona self efficacy, una migliore funzione del ginocchio preoperatoria e una rottura isolata dell’LCA possono essere dei criteri che portano a risultati migliori post chirurgia del legamento crociato anteriore [9,11-13].
Se andiamo ad analizzare la sola riabilitazione post rottura LCA, le evidenze risultano ancora più scarse riguardo i fattori prognostici favorevoli.
Discriminare quali pazienti con rottura del legamento crociato possano beneficiare della riabilitazione e chi invece di chirurgia potrebbe avere un grosso impatto in termini di risultati e sulla riduzione dei costi sanitari.
In definitiva, basandosi sulle migliori e più recenti evidenze una gestione iniziale con la riabilitazione dovrebbe essere raccomandata per tutte quelle persone che hanno subito una rottura del legamento crociato anteriore.
Due trial infatti, hanno individuato come la ricostruzione chirurgica del crociato non sia conveniente a livello di costi per il sistema sanitario [14,15] e non porti a benefici clinicamente significativi a 2 e 5 anni post chirurgia se comparata con la riabilitazione con opzione chirurgica ritardata [3,5].
In aggiunta, sulla base dei risultati del ACL SNNAP trial, la ricostruzione chirurgica può venire raccomandata a quelle persone con una lunga storia di instabilità e nessuna riabilitazione pregressa post infortunio.
Infatti, questa particolare popolazione con storia di instabilità e nessuna riabilitazione pregressa ottiene risultati migliori a 18 mesi se viene sottoposta a chirurgia di ricostruzione del crociato rispetto ad una iniziale riabilitazione con chirurgia opzionale ritardata [2].
BIBLIOGRAFIA
