Analizziamo se la fisioterapia sia una scelta valida per il trattamento precoce della sciatalgia.
La sciatalgia è definita come quella condizione clinica in cui il dolore si irradia fino alla gamba, spesso con associate sensazioni di bruciore, formicolio o spilli. La causa solitamente (non sempre) è da attribuire ad un’erniazione di un disco intervertebrale.
Benchè sia una condizione abbastanza comune nella pratica quotidiana, le evidenze che guidino il clinico verso le più appropriate decisioni e nel processo di ragionamento clinico sono molto limitate; la maggior parte degli studi che trattano questo argomento sono stati condotti in setting ospedalieri o in centri specializzati sul rachide.
Alcuni pazienti recuperano senza troppi trattamenti, mentre altri sviluppano alti livelli di dolore e disabilità [1,2]. Alcuni pazienti, infatti, beneficiano del trattamento conservativo, come la fisioterapia, o da trattamenti maggiormente invasivi, come ad esempio le terapie infiltrative o la chirurgia spinale.
Ad oggi, il “decision making” riguardo l’accesso precoce alla fisioterapia rimane particolarmente difficile date le evidenze limitate e conflittuali riguardanti la sua efficacia [3] e alcuni studi hanno mostrato come la Risonanza Magnetica non sia utile per selezionare i pazienti destinati a trattamenti diversificati a seconda dei reperti mostrati da questo esame [4]. Alcuni studi precedenti concludevano che gli approcci basati sulle cure stratificate fossero migliori dal punto di vista dell’efficienza economica rispetto alle strategie che prevedevano per tutti i pazienti un invio diretto alla chirurgia [5].
Un recente Trial (qui il link che descrive lo studio nel dettaglio) ha dimostrato nessun beneficio sostanziale da un approccio stratificato di cura che includeva per un determinato sottogruppo di pazienti una Risonanza Magnetica in previsione di un intervento invasivo [6].
Nella sciatalgia, uno dei pochi fattori che sappiamo essere saldamente legato a risultati peggiori è la durata del dolore alla gamba [7]: i pazienti con un dolore alla gamba di lunga durata avranno risultati peggiori sia in termini di dolore che di disabilità. Ciò sottolinea ancora di più l’importanza di un corretto “decision making” nel più breve tempo possibile.
Lo studio randomizzato controllato di Fritz e colleghi [8] è uno dei pochi trial che si focalizzano su pazienti con sciatica che ricevono un consulto in un setting di cure primarie. Lo scopo dello studio era capire l’efficacia di un programma di fisioterapia somministrato a tutti i pazienti con durata del dolore minore di 90 giorni rispetto ad una cura standardizzata basata su educazione e consigli.
Tutti i pazienti reclutati in questo studio ricevevano una visita iniziale e, a discrezione del medico che la eseguiva, ricevevano un trattamento farmacologico o venivano indirizzati ad indagini più approfondite tramite Risonanza Magnetica. Tutti ricevevano educazione e consigli (una copia dell’opuscolo “ The Back Book” contenente alcuni messaggi chiave che venivano rinforzati da un colloquio con un assistente alla ricerca) prima di essere casualmente randomizzati in due gruppi: uno era quello in cui non venivano svolti altri interventi (se non una visita di controllo), l’altro quello che svolgeva un programma di fisioterapia.
L’intervento fisioterapico prevedeva un programma compreso tra i 6 e gli 8 trattamenti in 4 settimane e includeva una serie di esercizi supervisionati, un programma domiciliare, della terapia manuale come opzione addizionale (mobilizzazioni o manipolazioni) o delle trazioni.
L’outcome principale era la disabilità a 6 mesi:
essa veniva indagata tramite la Oswestry Disability Index (punteggio da 0 a 100): lo studio dimostrava una capacità sufficiente per intercettare un cambiamento definito come moderato tra i due gruppi. Altri outcome chiave venivano indagati a 4 settimane e ad un anno.
I risultati tratti dall’outcome principale e dai molti outcome secondari sono a favore della fisioterapia come intervento di prima scelta (tra cui da notare non il dolore alla gamba) e, benché il miglioramento medio nella Oswestry Disability Index sia leggermente minore (-5.4) rispetto alla MCID1 (minimum clinical important difference) riportata negli altri studi, l’intervallo di confidenza al 95% veniva raggiunto o risultava essere molto vicino alla MCDI.
Un dato molto interessante da sottolineare è la percezione soggettiva di successo del trattamento ad un anno di follow up nei due gruppi di pazienti:
in quelli allocati nel gruppo “fisioterapia” era circa il 45%, mentre in quello “educazione e consigli” poco più del 27%. La proporzione risultava, quindi, essere, vicina ad un valore di quasi del doppio in favore della fisioterapia.
Per quanto riguarda la perdita di ore di lavoro, risultava essere molto simile nei due gruppi.
E questo potrebbe essere un elemento di difficile interpretazione. Potrebbe essere attribuibile alle caratteristiche del campione di pazienti incluso in questo studio in media più giovani, con meno disabilità, meno dolore irradiato alla gamba e una migliore qualità della vita rispetto agli altri studi sui trattamenti nella sciatica [6].
Il beneficio medio di una fisioterapia precoce rimane comunque modesto:
più del 50% dei pazienti non giudicava soggettivamente il trattamento ricevuto come “di successo” ad un follow up di 12 mesi, evidenziando la necessità di sviluppare e testare approcci maggiormente efficaci nel management della sciatalgia.
Gli effetti della fisioterapia seppur modesti risultavano comunque benefici.
Questo potrebbe essere anche da attribuire all’interazione e alla maggiore attenzione che il paziente riceveva dal professionista sanitario (fisioterapista) legato alla spiegazione della sua condizione e alla legittimazione dei sintomi del paziente piuttosto che allo specifico programma messo in atto (esercizio, terapia manuale o trazione). Ovviamente gli autori erano a conoscenza di questi problemi metodologici. E’ inoltre possibile che anche i pazienti allocati nel gruppo controllo non si siano sentiti presi in carico nella loro richiesta di aiuto durante lo svolgimento di questo studio e ciò abbia influito sui loro risultati.
Non ci vengono neanche fornite informazioni con cui confrontare il rapporto costo-efficacia di un percorso fisioterapico aggiunto alle cure convenzionali.
In sostanza, benché la disabilità, in media, sia migliorata significativamente solo nel gruppo “fisioterapia precoce”, si rileva un mancato effetto sul minore utilizzo di ulteriore assistenza sanitaria o sui giorni di lavoro persi.
Questo potrebbe significare che i costi addizionali per inviare precocemente dal fisioterapista tutti i pazienti affetti da sciatica acuta o subacuta sarebbero difficili da giustificare, soprattutto in Sistemi Sanitari con risorse contingentate.
L’obiettivo in futuro dovrebbe essere quello di determinare quali pazienti abbiano bisogno di fisioterapia, in cosa dovrebbe consistere quest’ultima e quando implementare questo servizio se vogliamo utilizzare le risorse sanitarie in maniera appropriata.
A tutt’oggi la fisioterapia precoce rimane l’opzione più valida per gestire i pazienti con sciatalgia .
Gli autori di questo studio sono da lodare per aver aggiunto altre prove evidence based alle cure primarie. I risultati dovrebbero interessare molte persone, inclusi quei pazienti che ritengono che la loro sciatalgia non sia stata presa seriamente in considerazione dal loro medico di medicina generale, oltre chi fornisce le cure in setting di cura primaria che decidono l’eventuale invio al fisioterapista e tutto il crescente gruppo di fisioterapisti che lavorano in setting di primo contatto con i pazienti [9].
Bibliografia:
