Un paziente dopo una rottura dell’ LCA può scegliere due strade: la chirurgia o il trattamento conservativo tramite fisioterapia.
Alcuni studi ci dimostrano come il 52-56% dei pazienti attivi che hanno scelto la via conservativa abbiano ottenuto ottimi outcome nei due anni post infortunio.
Approssimativamente il 33-37% si è sottoposto a chirurgia ritardata e l’11% rimane ACL deficient, riportando una scarsa funzionalità del ginocchio (1).
Ci sarebbe bisogno di molta più ricerca per indagare quali variabili siano associate ad outcome favorevoli in quella classe di pazienti che sceglie di non operarsi dopo una lesione al legamento crociato.
OBIETTIVO
L’obiettivo primario di questo studio longitudinale era quello di identificare quali variabili avrebbero potuto predire outcome di successo a 2 anni in quei pazienti che decidevano di intraprendere la via conservativa. Particolare molto interessante, lo studio esaminava, inoltre, se i modelli di predizione avessero avuto cambiamenti prima e dopo 5 settimane di riabilitazione.
PARTECIPANTI
Lo studio esaminava un gruppo di pazienti (la coorte Delaware-Oslo) che NON si era sottoposta a chirurgia del crociato nei 6 mesi post infortunio.
I pazienti erano 49 dal Delaware e 69 da Oslo che avevano lesionato il crociato unilateralmente e precedentemente partecipavano a sport di livello I (calcio, football americano, palla a mano) o di livello II (tennis, squash, sci alpino) per almeno 50 ore all’anno.
I pazienti venivano esclusi dallo studio se avevano avuto un precedente infortunio al ginocchio, se in concomitanza alla lesione dell’LCA avevano avuto un infortunio di ginocchio di III grado, se era presente una frattura o un danno a tutto spessore della cartilagine o avevano avuto un infortunio che non gli avrebbe permesso di completare un programma riabilitativo di 5 settimane basato sul condizionamento neuromuscolare e sulla forza.
OUTCOME
La forza del quadricipite, i salti in monopodalica e i PROM venivano esaminati per valutare se questi fattori potessero predire outcome di successo. Per outcome di successo veniva inteso: un punteggio alla IKDC più alto o uguale al 15esimo percentile rispetto all’età e al sesso. [3,4]
I dati venivano rilevati al baseline, dopo 5 settimane di riabilitazione e dopo 2 anni.
Dopo la visita iniziale, tutti i pazienti eseguivano 5 settimane di riabilitazione che includeva esercizi mono e multi articolari, esercizi a catena cinetica chiusa ed aperta ed esercizi concentrici, eccentrici ed isometrici. Il programma includeva, inoltre, esercizi sia pliometrici che propriocettivi.
Dopo le 5 settimane di programma riabilitativo [2], i test venivano ripetuti e i pazienti potevano decidere se sottoporsi a chirurgia o se proseguire con il trattamento conservativo.
RISULTATI
Un totale di 118 pazienti che avevano scelto di perseguire la strada del trattamento non chirurgico hanno completato tutti i test al baseline.
Di questi, 60 erano donne e 58 uomini con un’età media di 28±10.5 anni.
111 pazienti (94%) hanno completato i test post riabilitazione e 97 (82%) i test dopo 2 anni.
Alla scadenza dei due anni, 52 pazienti (54%) che rimanevano LCA deficient ottenevano comunque un outcome positivo (il punteggio medio dell’IKDC a due anni era 94.2±4.4).
Al contrario, 12 pazienti rimanevano LCA deficient e non ottenevano outcome di successo (il punteggio medio dell’IKDC era 73.2±12.7) e altri 33 pazienti decidevano di sottoporsi ad una chirurgia ritardata di ricostruzione dell’LCA (il tempo medio trascorso tra l’infortunio e la chirurgia era 14.9±4.3 mesi).
Al baseline, una maggiore età, il sesso femminile, la simmetria nel salto monopodalico (LSI) ≥90% e un alto punteggio al questionario KOS-ADLS risultavano tutti fattori associati ad una più alta probabilità di ottenere un outcome favorevole a 2 anni dall’infortunio.
Dopo 5 settimane di riabilitazione, una maggiore età, il sesso femminile e un punteggio più alto alla IKDC potevano essere associati ad una maggiore probabilità di ottenere outcome di successo.
Poiché questo studio è stato condotto in due Paesi diversi, vi sono alcune discrepanze nella metodologia usata.
Ad esempio, la forza del quadricipite veniva testata con un dinamometro isocinetico nel gruppo di Oslo, mentre con un dinamometro isometrico nel gruppo del Delaware. Inoltre, i pazienti del Delaware indossavano una ginocchiera durante l’esecuzione dei salti in monopodalica, mentre i pazienti di Oslo no.
Comunque, i ricercatori hanno tenuto in conto queste discrepanze anche nelle analisi statistiche e hanno ritenuto fossero trascurabili. Ulteriori variabili potrebbero essere esaminate per capire se possano esservi ulteriori predittori di outcome favorevoli e/o sfavorevoli, come ad esempio infortuni concomitanti o altre misure di PROM come l’ACL-Return to Sport after Injury index.
I modelli predittivi trovati in questo studio consegnano ai clinici un’idea di chi potrebbe avere maggiori probabilità di raggiungere outcome positivi in seguito a trattamento conservativo 2 anni dopo lesione dell’LCA.
Bisognerebbe considerare l’età del paziente, l’indice di simmetrica nel salto monopodalico (LSI), la funzione e i sintomi auto-riportati dal paziente coinvolgendo quest’ultimo nel processo decisionale per scegliere se intraprendere la strada chirurgica o quella del trattamento conservativo dopo lesione del legamento crociato anteriore.
Inoltre, va sempre tenuto a mente che bisognerebbe progettare degli interventi conservativi tagliati su misura sui nostri pazienti e supportare la loro decisione finale.
Da sottolineare come dovremmo avere più sicurezza che un paziente con lesione dell’LCA abbia outcome favorevoli e di successo se si scelga una strategia di intervento conservativo basato su una RIABILITAZIONE ATTIVA. Quando si analizzano i dati dei pazienti che rimangono LCA deficient dopo 2 anni si scopre che solo 5 pazienti (5%) non raggiunge un livello accettabile dei sintomi quando stabilito in precedenza.
In definitiva, il trattamento conservativo del legamento crociato anteriore può essere considerato una opzione di valore, specialmente dopo un appropriato percorso riabilitativo.
Bibliografia:
